Жители Владимирской области теперь смогут контролировать на госуслугах ранее оказанные им медицинские услуги

Жители Владимирской области теперь смогут контролировать на госуслугах ранее оказанные им медицинские услуги.

Пациент может запросить электронный документ, действительно ли он получал медицинскую помощь в объеме, поданном на оплату медорганизациями на его имя за конкретные даты с конкретным диагнозом. К сожалению, иногда информация не совпадает с действительностью. 

Почему возникают такие приписки?

"Наличие записи на портале Госуслуг о медицинской помощи, которую вы не получали, означает, что медицинская помощь была оплачена медицинской организации государством, а оказана по факту не была. Ключевым механизмом финансирования медпомощи по программе государственных гарантий в системе ОМС является страховое возмещение по факту наступления страхового случая – то есть по факту совершившегося события у пациента – заболевания, травмы, проведения профилактического мероприятия и т.д", - поясняют эксперты.

Стоимость же медицинской помощи в системе ОМС определяется на основе тарифа – т.е. стоимости единицы медицинской услуги в конкретном регионе, которая устанавливается Тарифным соглашением. Приписки появляются по причине желания медицинской организации получить финансирование по «лжефактам» оказания медицинской помощи, т.е. помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли в соответствии с отчетными документами в конкретной медицинской организации, тем больше денег она и получает.

Могут ли отказать в реальной медицинской помощи пациенту, если по документам на Госуслугах есть такая приписка?

Эксперты ОМС поясняют, что отказать в медицинской помощи не могут. Но сложность заключается в том, что пациенту могут приписать услугу, которую государство оплачивает, условно говоря, раз в год. Т.е. если вы вдруг решите пройти диспансеризацию, то есть риск получить отказ в проведении значимых обследований, или же под любым предлогом не все обязательные обследования будут выполнены, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счёт в страховую медицинскую организацию просто не сможет.

Такие ситуации – это ограничение прав пациента на те или иные виды комплексных профилактических мероприятий, которые застрахованные в системе ОМС имеют право пройти бесплатно 1 раз в год. И сегодня на уровне государства – это один из приоритетов.

Что делать, если вы обнаружили приписку?

Эксперты ОМС рекомендуют о таких фактах незамедлительно сообщать в Территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС. При подтверждении факта приписок медицинская организация обязана будет возместить незаконно полученные средства в страховую компанию, ранее оплатившую счета. Алгоритм здесь следующий – при обращении застрахованного лица страховая медицинская организация запрашивает первичную медицинскую документацию, проводит медико-экономический контроль на предмет подтверждения наличия записей и данных из персонального счёта.

Что делать, если в поликлинике отказывают в проведении ежегодного обследования?

Также необходимо обратится в свою страховую медицинскую организацию, если вам предлагают оплатить определенные обследования. СМО поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен.

Почему до сих пор возникают приписки?

Сейчас активно развивается информационный обмен в системе ОМС – выполненные обследования достаточно эффективно можно проконтролировать с помощью машинных
алгоритмов, и потом, при необходимости, проследить по медицинским документам. Но медицинские работники знают, что в 100% случаев медицинская документация просто физически не может быть проверена – страховая медицинская организация не сможет уточнить у каждого пациента факт оказания медицинской помощи. 

Фото pxfuel.com